李克强：医改已进入深水区难度也越来越大

　　二、凝聚共识，科学把握医改的主要思路

　　推进医改的过程，是一个解决复杂问题的过程，也是一个深化认识规律的过程。在两年多的实践中，坚定了改革的方向，明确了改革的思路，积累了一些经验做法。概括起来，主要是三个“坚持”。

　　一是坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本理念。这是维护公共医疗卫生公益性的必然要求，是实现人民群众共享改革发展成果的重要途径，也揭示了卫生事业发展规律和本质要求。面向全体人民的公共卫生、基本医疗具有鲜明的公益性质。在推进医改中，必须着眼于保障城乡居民的基本健康需求，坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主、以农村为重点、中西医并重的方针，强化政府责任和投入，健全制度体系，加强监督管理，创新体制机制，鼓励社会参与，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度。

　　把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供，是医改的核心理念。基本医疗卫生制度，是由政府统一组织、个人适当投入、向全体居民公平提供基本医疗卫生服务的健康保障制度安排。建立基本医疗卫生制度，是我国卫生事业发展从理念到体制的重大制度创新。基本医疗卫生，包括覆盖城乡居民的基本医疗保障、常见病和多发病等基本医疗服务、重大疾病防控和突发公共卫生事件处置等。目前，我国城乡和区域之间基本公共服务尚不平衡，政府对基本医疗和公共卫生投入还不足。通过医改，采取多种措施把基本医疗卫生服务机制化、制度化，包括使基本医疗保障制度惠及十几亿居民、在基层医疗卫生机构建立基本药物制度、加快基层医疗卫生服务体系建设、实施国家基本公共卫生服务和重大公共卫生服务项目等，这体现了基本医疗卫生作为公共产品的性质，为逐步实现人人享有基本医疗卫生服务打下了制度基础。

　　二是坚持保基本、强基层、建机制的基本原则。这是把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的基本路径。这次医改的最大特点，就是区分基本和非基本。基本医疗卫生的职责由政府履行，也可以由政府向市场购买部分服务；非基本医疗主要交给社会去办，政府对医疗市场进行必要的监管和调节。

　　保基本，就是要着眼于提高全民健康水平，保障广大人民群众的基本医疗卫生需求。做好保基本，要尽力而为，量力而行，合理确定保障标准，有效提供保障服务，逐步提高保障水平。如通过建立和完善新农合、城镇居民医保、城镇职工医保三项制度，使基本医保覆盖面逐步扩大，政府对个人补助标准逐步上升，病人住院报销比例逐步提高，体现了保基本、广覆盖、可持续的原则。在做好保基本的同时，也要促进非基本医疗服务的发展，充分发挥市场机制的作用，鼓励社会力量举办选择性的、个性化的医疗服务，适应患者多层次、多样化的医疗需求，这不仅有利于引导社会资金投入卫生事业，而且有利于政府集中力量更好地保基本。

　　强基层，就是要增强基层医疗卫生机构服务能力，健全基本医疗卫生服务网络。现在卫生事业“基层不强、小病大看”的状况尚未扭转，基层机构薄弱是群众看病难、看病贵的一个重要原因。国际经验表明，把医疗卫生服务的重点放在基层，既能体现预防为主、方便居民防病治病，又能有效控制医疗费用。做好强基层，必须做到工作重心下沉，把更多的财力、物力投向基层，把更多的人才、技术引向基层。同时，还要明确基层医疗卫生机构的功能定位和服务模式，引导基层机构与居民建立相对稳定的服务关系，在健康管理、常见病和多发病诊疗中发挥主体作用。要采取加强基层机构建设、提高基层看病报销比例、加强宣传引导等措施，使更多居民不出乡村、不出社区就能看病，使基层机构成为群众就医的首选之处。

　　建机制，就是要建立起既体现公益性、能够增强服务能力，又有利于提高服务效率的医疗卫生体制机制。机制的建立，对于医药卫生事业发展更具有全局性、根本性和可持续性。无论是保基本，还是强基层，都必须创新体制机制。通过改革，从制度上对基本医疗卫生服务作出安排，处理好政府和市场、公平和效率、激励和约束的关系，可以调动各方面积极因素，维护公共医疗卫生的公益性质，促进医药卫生体系规范有效运转。要健全基本医保、基本药物等新的框架制度，构建基层医疗卫生机构和公立医院新的运行机制，完善基层医疗、基本公共卫生等新的服务体系，切实加强卫生法制建设，为卫生事业持续健康发展提供保障。抓住当前医改不断深化的有利时机，把增投入与建机制更好地结合起来，在建机制上下更大功夫，把覆盖城乡的基本医疗卫生制度逐步建立起来。

　　三是坚持统筹安排、突出重点、循序推进的基本路径。医改是一项宏大而复杂的系统工程。我国长期处于社会主义初级阶段的基本国情，决定了医改必须脚踏实地，循序渐进。一是从保基本到多元办医的渐进。医改初期，主要是强基固本，采取重点改革措施，切实弥补基本医保、基本药物、基本医疗、基本公共卫生等发展的“短腿”。把城乡居民的基本需求保住了，才能在非基本领域更多地发挥市场的作用，逐步形成多元办医格局，更好地适应居民多样化的医疗卫生需求。二是从强基层到大医院改革的渐进。基层医疗卫生机构直接面向群众，从基层入手推进改革，有利于破解乡村和社区医疗卫生服务相对滞后的矛盾，加强薄弱环节，方便群众就医，缓解看病难问题，减轻城市大医院的压力，为整个公立医院改革创造条件。同时，积极推进县级医院和城市大医院改革试点，取得经验后全面开展。这种从保基本、抓基层起步，最终实现基层医疗卫生机构、公立医院与多元办医相互促进、共同发展的做法，有利于医改积极稳妥向前推进。

　　深化医改需要整体推进，也需要突出重点。五项重点改革任务有了突破，就可以带动整个医改向前推进。如基本药物制度建设，是整个医改的重点任务，也是基层医改的关键环节。推进这项改革，不仅可以带动基层医疗卫生机构发展，而且有利于构建新的药品供应和保障体系。此外，每项改革在不同阶段上的重点也有所不同。如基本医保制度建设，前期主要任务是扩大覆盖人群，当前的重点是提高保障标准，今后要着力推进创新管理体制、改善经办服务等改革。只有抓住重点，找准突破口，才能事半功倍，使医改的效果叠加扩大。

　　医改千头万绪，更需要通盘谋划、系统安排。医改之初，国家不仅规划了到2020年深化医药卫生体制改革的总体蓝图，而且提出了近期重点改革实施方案。这样做，既明确了医改的方向和路径，有利于保证改革持续推进；又可以让群众得到实惠、医务人员受到鼓舞、监管人员易于掌握，政府推进有抓手，有利于改革尽快取得实效。同时，在推进五项重点改革中，坚持统筹城乡和区域发展，兼顾供方和需方利益，注重预防、治疗、康复相结合，正确处理政府、医疗卫生机构、医药企业、医务人员和患者之间关系，体现了远近结合、综合推进的改革策略。

　　统筹推进医改，还体现在硬件和软件的结合上。在医改中，硬件是基础，软件是根本。加大政府投入，加强基础设施建设，健全基层医疗卫生体系，提供基本服务，是改革的措施。理顺管理体制，完善运行机制，优化就医环境，更是改革的措施。一方面，健全医疗卫生服务体系，必须加强基础设施建设，“工欲善其事，必先利其器”，基础设施上不去，没有好的行医条件，难以满足人民群众就地就近看病就医的需要。另一方面，如果只注重盖楼房、买设备，不加强人才队伍建设，再好的设备也难以提高服务能力。这次医改中，实行基础设施和人才队伍两手抓，把人才建设放在更加突出的位置，加快培养培训全科医生，促进了医药卫生事业协调发展，给广大群众带来了福祉。