因病施治、科学定价 医保新支付方式倒逼医院控费增效

  三年内支付方式改革工作覆盖全国所有统筹地区

  医保支付更科学更精细(政策解读)

  挂号、检查、取药，这是去医院看病最熟悉不过的流程，这个过程中，如果您是医疗保险参保人，超过起付线后，每一项花费都有一部分由医保基金承担。也就是说，我们看病的钱里，医保基金按比例支付给了医院。

  今年起，用3年时间，医保支付方式将发生全面变革。日前，国家医保局发布《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》明确，从2022年到2024年底，全国所有统筹地区全部开展按疾病诊断相关分组(DRG)/病种分值(DIP)支付方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构。

  乍一看，支付方式改革是医保基金跟医院之间的事，跟普通参保人关系不大。其实，这项改革不仅事关医保基金使用，也关系参保人的利益。

  支付机制是提高医保基金使用效能的关键

  一直以来，我国传统的医保支付方式是按项目付费，根据诊疗过程中用到的所有药品、医疗服务项目、医用耗材，用多少结算多少，患者和医保基金根据实际费用分别承担各自需要支付的部分。

  这种医保支付方式执行起来相对容易，也较为符合过去我国医药卫生体制的实际情况。随着人民群众生活水平的不断提高，看病就医的刚性需求逐渐释放，传统支付方式的弊端也越来越明显：容易滋生“大处方”“大检查”等过度医疗行为。这不仅造成医疗资源的浪费，还让参保人多花钱、医保基金多支出。

  “党中央、国务院高度重视医保支付方式改革工作，《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确了医保待遇、筹资、支付、监管4项机制。支付机制是提高医保基金使用效能的关键机制。”国家医保局医药服务管理司司长黄华波说，《“十四五”全民医疗保障规划》明确要持续优化医保支付机制。推进医保支付方式改革，不仅是医保高质量发展的需要，也是医院高质量发展的需要，更是人民群众获得更高质量医保医药服务的需要。

  事实上，有关医保支付方式改革的实践探索一直未停步，从最初单一的按项目付费逐渐发展成为多元复合式医保支付方式。针对不同疾病、不同医疗服务特点，分类推进医保支付方式改革。对住院医疗服务，探索按病种、按疾病诊断相关分组付费；对长期、慢性病住院医疗服务探索按床日付费；对基层医疗服务，积极探索按人头付费与慢性病管理相结合等。

  随着医疗技术的发展、临床路径的开展，以及医保基金精细化管理的要求，探索创新更加科学、更加精细化、更加规范化的医保支付方式势在必行。

  因病施治、科学定价，倒逼医院控费增效

  新的DRG/DIP付费方式正从破题、起步、试点走向全面推进。

  所谓DRG付费，即按疾病诊断相关分组付费。也就是说，按照疾病诊断、病情严重程度、治疗方法等因素，把患者分入临床病症与资源消耗相似的诊断相关组。在此基础上，医保按照相应的付费标准进行支付。

  DRG付费始于上世纪80年代，目前有40多个国家将其应用于医保定价或基金预算，是世界公认的较为先进和科学的支付方式之一。国家医保局成立后，在综合地方主要版本的基础上，形成了我国自己的支付版本CHS—DRG，具有融合兼容、覆盖最全、编码统一、临床平衡、数据保证等特点，这也标志着DRG在我国的施行从分散走向统一，逐步规范。

  所谓DIP付费，即按病种分值付费，在总额预算机制下，根据年度医保支付总额、医保支付比例及各医疗机构病例的总分值计算点值，形成支付标准，对医疗机构每一病例实现标准化支付。

  与传统按项目付费相比，DRG/DIP付费是一种更科学、更精细的医保支付模式，能够帮助医院在进行费用管理的同时，兼顾临床发展。

  “以往按传统的项目付费时，医保根据每一个项目乘以单价后加总的额度，按照报销比例支付给医院，医院会有多提供医疗项目数量来增加收入的冲动。”国家医保DRG付费技术指导组组长、北京市医疗保险事务管理中心主任郑杰说。

  他表示，推行DRG后，对医疗机构来说，原来靠量增收和扩张床位规模的时代结束了，将倒逼医院进行提质控费增效。医保部门在考核医疗机构服务质量的基础上，明确结余留用政策，合理超支分担。因此医疗机构将更关注药品、耗材等成本管控，压缩治疗中的水分，实行更高效的管理模式。在这一过程中，患者也可以避免不必要的医疗支出。

  新支付方式可实现三方互利共赢

  按照DRG/DIP支付方式改革设计的理想模式，医保基金、医院、患者三方应该实现共赢。

  对医保来说，DRG/DIP付费更加科学、更加规范，更能优化医疗服务。可以用有限的医保基金为参保人购买更高质量的服务，提高医保基金使用效率。

  对医院和医生来说，新支付方式将激励医院和医生自觉主动地规范医疗服务，控制成本，减少资源浪费。另一方面还会引导医疗机构提高疾病诊治能力，用高质量的服务和技术水平吸引患者来院就医。

  对参保患者来说，医院控制成本后，对应的收费项目变少了，患者看病就医花费少了，个人负担也就减轻了。

  现实中，理想模式能否实现？在新支付方式正式落地前，2019年以来，国家医保局先后启动了30个城市的DRG付费试点和71个城市的DIP付费试点。

  湖北武汉是第一批DRG试点城市之一，全市所有二级及以上定点医疗机构均被纳入试点。2021年1—10月，在全市病例组合数基本持平的情况下，住院次均费用从1月的14992元降至10月的13712元，次均费用降低9%。医疗机构的收支结构调整初显，常见病、多发病收治比例明显降低。职工医保统筹基金累计结余由负转正，扭转了连续7年当年出现缺口的趋势，基金支出风险得到初步化解。

  在贵州六盘水，DRG付费改革后，2021年，住院医疗总费用增速较2019年下降2.51%，全市医保支付住院费用增长率较2019年下降8.87%；2021年底，城乡居民住院次均费用由6725.07元下降到6385.09元，同比下降5%；城镇职工住院次均费用由10572.79元下降到8342.34元，同比下降21.09%；平均住院天数由9.99天下降到9.21天，同比下降7.8%。

  国家医疗保障研究院副院长、中国医疗保险研究会副会长应亚珍认为：“实施DRG/DIP付费将有效改变长期以来医保被动买单、医院粗放发展、患者看病负担重的弊端，对三方来说，是一场互利共赢的改革。”（本报记者 孙秀艳）