警惕比近视更可怕的儿童眼病——弱视

  朱思泉教授 北京安贞医院首席专家、眼科中心主任

  弱视是常见的儿童眼病，我国弱视患病率为2%～4%，弱视如果不及时治疗，错过视觉发育期，将造成永久性的视力低下，影响孩子将来的学习、工作与生活，需要引起家长高度重视。

  弱视是在视觉发育期由于单眼斜视、未矫正的屈光参差、高度屈光不正及形觉剥夺引起的单眼或双眼最佳矫正视力低于相应年龄的视力；或双眼视力相差2行及以上，视力较低眼为弱视力。2021 年我国《弱视诊断专家共识》中将不同年龄儿童视力的正常值下限定为3-5岁0.5，6岁及以上儿童为0.7。

  （一）病因

  弱视根据发病原因可分为4类。

  1.斜视性弱视：患者有或曾有单眼斜视，斜视眼容易形成的弱视。

  2.屈光参差性弱视：双眼球镜屈光度数相差≥1.50D，或柱镜屈光度数相差≥1.00D，届光度数较高眼易形成的弱视。

  3.屈光不正性弱视：多发生于未配戴矫正眼镜的高度屈光不正患者。屈光不正主要为双眼高度远视或散光，双眼最佳矫正视力相等或接近。远视度数≥5.00DS、散光度数≥2.00DC，可增加弱视的危险性，一般在配戴屈光不正矫正眼镜3-6月后确诊。

  4.形觉剥夺性弱视：指由于屈光间质混浊（如先天性白内障、角膜混浊等）、上睑下垂等形觉剥夺性因素造成的弱视，可为单眼或双眼，单眼形觉剥夺性弱视较双眼弱视后果更为严重。

  （二）临床表现

  弱视病因不同，临床表现不同。不少弱视无明显症状，需要依靠筛查而发现。

  1.弱视儿童生活中可表现为歪头视物、视物凑得近、斜视、瞳孔区发白、眼睑上抬受限等。

  2.视力低下。戴眼镜3~6个月后最佳矫正视力仍低于同龄正常儿童视力。对于不能配合视力检查的低龄儿童，可选择遮盖厌恶试验、中心稳定持久注视、视动性眼震和选择性观看等方法评估视力，以早期筛查出弱视儿童。

  3.对单个视标的识别力强，但对同样大小但排列成行的视标的识别力差。此现象称为“拥挤现象”。

  4.弱视患儿可有旁中心注视、对比敏感度差、视觉电生理异常等表现。

  （三）诊断

  1.最佳矫正视力低于同龄儿童正常视力下限，或双眼视力相差2行及以上。

  2.具有弱视的危险因素：单眼斜视、未矫正的屆光参差，末矫正的屈光不正及形觉剥夺 （先天性白内障、角膜混油、完全性上睑下垂）等。

  3.排除了眼部器质性病变。

  4.弱视诊断需要符合以上3条，不能仅凭视力一个指标来诊断弱视。

  （四）治疗

  弱视的治疗与年龄相关，年龄越小，疗效越好，错过视觉敏感期则疗效较差，可能造成终生视觉缺陷。然而，无论患者的年龄大小都应当进行治疗。

  对于弱视的治疗，首先应该根据弱视的发病原因，进行针对性的病因治疗，然后再根据弱视类别和程度进行训练。形觉剥夺性弱视，需要先去除白内障、上睑下垂等引起弱视的原因，屈光不正或屈光参差性弱视先进行屈光矫正。斜视性弱视先确定斜视的原因，对于调节性内斜视给予屈光矫正，需要手术治疗的斜视应先进行弱视治疗，视力提高后再行手术。

  屈光矫正：精准的屈光矫正是弱视治疗的基础。弱视如果伴有屈光不正应该先散瞳验光，准确矫正屈光不正，然后再进行下一步训练。

  遮盖治疗：遮盖治疗是一种传统、有效的治疗方法，适用于斜视性、屈光参差性及双眼视力相差两行以上的弱视患者。通过遮盖优势眼，以减缓优势眼对弱视眼的抑制作用，增加弱视眼的使用机会，从而提高弱视眼的视力。遮盖治疗注意事项：遮盖在提高弱视眼视力的同时，也可能会影响被遮盖眼睛的视力和双眼立体视的发育。所以遮盖方法、时间需要在医生的指导下完成，并需要按时复查，及时更改遮盖方案。

  压抑疗法：压抑疗法的机制与遮盖法相同，适用于轻中度弱视患儿，以及不能坚持遮盖或应用遮盖法失败者。主要包括阿托品压抑疗法及压抑膜压抑法。优点：不影响外观，依从性好；药物压抑可避免遮盖疗法的“偷看”。缺点：对于重度弱视，压抑后的健眼视力仍好于弱视眼，不适合釆用压抑疗法。

  精细目力训练：用弱视眼进行精细的近距离作业，如穿珠（根据视力选择孔径大小不同的珠子）、描图等，提高黄斑部分辨力，提升视力。

  视刺激治疗：视刺激治疗主要是利用对比度强、空间频率不同的条栅来刺激弱视眼，以提高弱视眼的视力。条栅越细，空间频率越高。条栅一般是滚动的，这样使弱视眼的视细胞在各个方位上都能接受不同频率条删的刺激。

  后像治疗：通过强光炫耀旁中心弱视眼的周边视网膜（包括旁中心注视区 )，同时用黑色圆盘遮挡保护黄斑，使黄斑区不受强光炫耀，之后关闭强光，在暗室环境中先看到一个正后像，然后看到负后像(视野中有一个亮度比周用亮的白斑），此时通过负后像中央亮区注视白屏上的视标，从而提高黄斑中心凹视细胞的功能，并改善旁中心注视习惯。

  红光闪烁治疗：利用640nm的红光照射弱视眼，刺激其黄斑区中心凹视锥细胞的兴奋性，使注视区自发的由不敏感的视杆细胞区（旁中心注视区）转移到敏感的黄斑视锥细胞区（中心注视区 ），从而促进弱视眼视力的提高。

  海丁格刷治疗：又称光刷治疗。黄斑区的叶黄素会吸收偏振光中的蓝光形成光刷效应。利用海丁格式刷效应，使光刷投影到视网膜黄斑中心凹处来刺激黄斑视细胞，达到治疗弱视，纠正偏心注视的目的。

  弱视的双眼视功能训练：弱视儿童不仅单眼视力低下，双眼视功能也会受到影响，特

  别是斜视性弱视和屈光参差性弱视。弱视治疗要想达到理想、稳定的治疗目标，需要重建双眼视功能。

  影响弱视疗效的因素：

  (1)治疗年龄：弱视开始治疗的年龄越小效果越好，6岁以下疗效好于6岁以上。

  (2)弱视程度：轻度弱视疗效最好，中度次之，重度羽视疗效最差。

  (3)弱视性质：屈光不正性弱视疗效最好，斜视性弱视次之，形觉剥夺性弱视疗效最差。

  （五）防控

  0～6岁时儿童视觉发育的关键时期，这时期的眼病易影响儿童正常的视觉发育。弱视的发生与视觉发育敏感期密切相关，在视觉发育敏感期内发生的影响清晰视觉的病变均可能导致弱视发生，如先天性白内障儿童，其视功能损害不仅有晶状体混浊的因素，也包括晶状体混浊后影响清晰视觉而导致的弱视的因素。在原发疾病的治疗后，还需继续关注弱视或视功能发育的治疗，切不可误以为手术解决了所有问题。

  弱视最大的危害就是视力得不到恢复，没有完善的双眼视觉功能，这种视觉缺陷可能是终身的。如果不及时防治，患眼的视力便会永久低下。弱视眼对于患者来说，将影响一辈子生活、学习和工作，在他们的眼里，立体视觉模糊，因面不能准确地判断物体的方位，位置和远近。对于弱视儿童来说，弱视眼如果得不到及时防治，将严得影响他们的学习。弱视治疗的关键在于开始治疗的时间。但是不少弱视无明显症状，需要依靠筛查而发现。

  4.1新生儿眼健康需要关注什么？

  答：足月新生儿出生时已具备完整的眼球结构，但视力仅为光感且无注视能力，而早产儿由于视网膜发育不成熟，可能引起早产儿新生儿视网膜病变，如不能及早发现、及时治疗，会引起视力严重受损甚至致盲。另外先天性白内障、先天性青光眼及其他先天性遗传性眼病等致盲性眼病在生后即对视力产生影响。

  4.2婴幼儿不会查视力，如果判断婴幼儿的视力状况？

  家长日常生活中可注意观察婴幼儿的视功能发育情况，在家自查儿童视力可通过交替遮盖两眼，观察儿童对双眼的遮盖反映是否一致。若遮盖一眼时总是抗拒，而遮盖对侧眼无抗拒，可能提示对侧眼视力较差；若发现孩子双眼大小不一致，瞳孔区发白，生活中总表现为歪头视物、视物凑得近、暗处行走困难、眼位不正等，应眼科就诊检查。婴幼儿是小儿视觉发育最敏感的时期，如果眼睛由于各种原因被遮挡一段时间，就有可能造成被遮盖眼发生弱视，如果小朋友一只眼睁眼困难，应找眼科医生排查先天性上睑下垂。

  4.3学龄前期儿童视力筛查需要关注什么？

  答：学龄前期儿童视力逐渐发育至成人水平，而且小朋友基本可以配合完成一些基本的眼科检查。学龄前期是弱视筛查和治疗的最佳时期，应该定期接受眼病筛查、视力评估和屈光、眼位检查，评估视力发育情况，建立儿童眼健康档案，筛查弱视，培养良好的用眼习惯，预防近视。

  4.4学龄儿童的眼健康需要关注什么？

  随着儿童进入学校，近距离用眼负荷增加，远视储备逐渐减少，近视发病增加。条件允许的情况下，应每半年/一年进行完善的眼科或屈光检查，建立儿童眼健康档案。儿童如出现眼红、畏光、流泪、频繁眨眼、视物不清或眼位偏斜等异常情况，应当及时到医院检查。

  总之，弱视应及早发现、及时治疗。弱视的治疗不仅需要医生制定、调整治疗方案，还需要家长耐心、细致的引导和坚持。只有医院、家庭共同努力，才能促进弱视患儿视力和双眼视觉功能的提高。