广西：举报违法违规使用医保基金最高奖20万元

举报违法违规使用医保基金最高奖20万元

广西奖励细则从举报条件、标准等方面作出规定鼓励举报  

南宁云—南宁晚报讯（记者 彭媛媛 实习生 郭金露）近日，自治区医疗保障局、自治区财政厅联合印发《广西违法违规使用医疗保障基金举报奖励办法实施细则》（以下简称《实施细则》），从举报奖励具体条件、标准，细化奖励发放程序及期限等方面作出规定，鼓励广大人民群众积极举报、打击违法违规使用医疗保障基金行为，共同维护医疗保障基金安全。

近年来，广西医保基金监管工作持续深入推进，自治区医保局会同财政厅根据相关法律法规，结合广西举报奖励工作实际情况，对原《实施细则》进行了修订，从举报奖励制度的适用范围以及奖励的条件、标准、程序等方面做出规定，并对奖励办法进行了修订和增补。

其中，《实施细则》明确了自然人（以下称举报人）向医疗保障行政部门反映涉嫌违法违规使用基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金行为并提供相关线索，经查证属实应予奖励的，适用本《实施细则》。

在奖励标准方面，规定“医疗保障行政部门对符合奖励条件的举报人按照案值的一定比例给予一次性资金奖励，最高不超过20万元，最低不少于200元”，同时对案值的定义及认定进行了规定；细化了举报奖励标准，增加“举报线索移交公安、司法、纪检监察、卫生健康、市场监督等部门的，按照移交前查实的案值进行奖励”；根据现实中内部人员举报线索更具体明确的实际，增加对内部人员、原内部人员和竞争机构及其工作人员举报适当提高奖励标准的规定；对多人、多次举报奖励发放规则进行了明确。

在举报奖励程序方面，细化了奖励发放程序及发放期限，要求负责发放举报奖励的医疗保障行政部门在举报奖励金额审定后的5个工作日内通知举报人；规定了奖励领取程序、条件，同时还明确医疗保障行政部门有权收回通过伪造材料、隐瞒事实等方式骗取，或者存在其他不符合领取奖励条件而领取的举报奖励，并依法追究相关人员责任。

此外，《实施细则》还明确举报人为医疗保障部门工作人员或者受医疗保障部门委托履行基金监管职责的第三方机构工作人员，以及违法违规使用医疗保障基金行为人主动供述本人及其同案人员的违法违规事实，或者在被调查处理期间检举揭发其他违法违规行为的，不适用本办法。

据悉，2019年以来，广西各级医保部门先后奖励举报人189人次，发放举报奖励57.01万元，并连续两年出现单人次获最高奖励10万元，根据相关群众举报线索查实并追回医保违规金额1000余万元。

权威解答

1.举报人向医保经办机构举报是否可获得奖励？

在实际工作中，举报人可能无法准确区分医保行政部门和医保经办机构，所以存在直接向医保经办机构举报的情况。这种情况下，如果医保行政部门已委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该按照相关流程处理举报；如果医保行政部门未委托医保经办机构组织开展举报处理工作，医保经办机构应该引导举报人向医保行政部门举报,或者向医保行政部门移交相关举报材料。因此，举报人向医保经办机构举报符合领取奖励的基本条件。

2.社会监督员举报是否可获得奖励？

《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》和《广西壮族自治区人民政府办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的实施意见》均指出，建立医保基金社会监督员制度，聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员，对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。从目前规定看，社会监督员符合领取奖励的基本条件。