体检发现甲状腺结节莫惊慌 “懒癌”生长慢预后好

  随着人们健康意识的提高以及体检的普及，越来越多的人因为“体检发现甲状腺结节”前往医院就诊。事实上，甲状腺结节很常见，一般人群通过触诊发现甲状腺结节的几率在5%左右，但借助高分辨率超声的检出率可高达20%至76%。因此，了解甲状腺的功能、体检超声的意义以及甲状腺癌的治疗方案可以有效缓解焦虑，知晓合理的治疗策略。

  甲状腺位于颈部正中气管前方，略呈“H”形，分为左右两个侧叶及连接左右侧叶的甲状腺峡部，峡部上缘常有锥状叶向上伸出。在吞咽时甲状腺可以随着咽喉部上下移动，因此日常生活中如果发现颈前有包可以随吞咽活动，需考虑与甲状腺有关。甲状腺有合成、贮存和分泌甲状腺素的功能，甲状腺激素对能量代谢和物质代谢都有着显著的影响，甲状腺素水平的过高或降低就是所说的甲亢与甲减。

  在体检的超声检查对于结节的描述中，如果看到纯囊性、海绵样和伴有“彗星尾征”伪像的点状强回声等字样，则良性的可能性更大。但如果看到垂直位（纵横比＞1）、实性、低回声、点状强回声、边缘模糊/ 不规则或甲状腺外侵犯等字样，则需提高警惕，该甲状腺结节有恶性的可能。

  此外，有的医院超声报告中会给出TI-RADS分类（甲状腺影像报告与数据系统分类），不同分类的恶性几率有所不同。

  多数的良性甲状腺结节不需要特殊治疗，定期随访即可，每一至两年复查一下超声。对于直径＞3cm至4cm或自我感觉影响美观的结节可以考虑手术治疗。此外，因为甲状腺与气管、咽喉、食管、喉返神经等相邻，所以当甲状腺肿大到一定程度时可能压迫这些结构，出现如呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状，甚至甲状腺可以肿大到胸骨后方或纵隔内，这时则建议及时手术治疗。部分有恶变倾向的甲状腺结节或甲状腺结节合并甲亢，经过规范的内科治疗无效的，也建议积极手术处理。

  对于超声提示TIRADS 4A类及以上、大于1cm的甲状腺结节建议进行在超声引导下进行穿刺活检，以明确结节的性质。如果每年定期观察的甲状腺结节出现明显增大，或结节紧邻被膜、气管、喉返神经，可疑淋巴结转移等，都应进行穿刺活检。如果证实为恶性，即是甲状腺癌，应该进行手术治疗。

  甲状腺癌是头颈部最常见的恶性肿瘤，分为不同的病理类型，其中甲状腺乳头状癌最为常见，占所有甲状腺癌的90%以上，大多数甲状腺乳头状癌生物学行为温和，预后良好，我国甲状腺癌总体5年生存率可达95%，而死亡率不到0.5/10万，是所有实体瘤中最低的。

  小于1cm的甲状腺结节，如果诊断为甲状腺癌，通常称为甲状腺微小乳头状癌，因为病情往往进展缓慢、预后较好，有一部分也可以采取动态监测的策略，暂不处理、密切随访，尽可能将手术推迟，如果监测过程中肿瘤一直无进展，理论上可以避免手术。有临床研究表明，平均监测5年，低危甲状腺微小乳头状癌增大3mm以上的比例小于4%，10年肿瘤增大 mm的比例在5%左右，肿瘤进展时再做手术，疗效与发现就即刻做手术效果一样，术后复发率＜0.1%，并且没有死亡患者。在动态监测的决策和实施过程中，丰富经验的超声专家与外科专家至关重要，此外，动态监测过程是一个长期带瘤的过程，如果出现精神心理状态的变化需及时就诊向医师反馈。精神心理压力较大，或不适合积极监测的甲状腺癌仍然首选手术治疗。

  规范化的外科手术包括完整的切除甲状腺病灶、规范的淋巴结清扫，除了双侧均为恶性、肿瘤直径＞4cm、有甲状腺腺体之外的侵犯、淋巴结转移较多或某些特殊的病理类型之外，大多数可以仅行甲状腺单侧腺叶切除，且术约半的人不需要终身服用甲状腺素片。并且除了传统的经颈部切口甲状腺手术外，经口、腋窝、锁骨下、胸乳等入路的腔镜辅助甲状腺手术方式也迅速发展，使得手术切口更加隐蔽美观，减小了术后因为颈部瘢痕而造成的心理压力。

  甲状腺结节约10%是恶性的，但绝大多数甲状腺癌具有懒惰的生物学行为，生长慢，预后较好。体检发现甲状腺结节切莫惊慌，及时获得专业的甲状腺医师制定的个体化治疗方案最为重要。

  （作者为清华大学附属北京清华长庚医院普外科医师王雪玮 罗斌）