担心肺结节会癌变？先别慌

  王女士今年体检查出肺结节，报告显示为多发性实性结节，大小约3-4毫米，她接连去了好几家医院反复咨询，均被医生告知“定期复查就行”，但她仍然放心不下。近年来，像王女士一样被查出肺结节的人，大多都是谈结节色变，唯恐小小结节会发展为肺癌。今天我们就来说说什么是肺结节？它是否会癌变？对于肺结节的认知又存在哪些误区？

  肺结节分为哪些类型

  大家在体检报告中，常常看到“肺结节”“肺小结节”“肺微结节”等表述，其实，肺结节只是影像学中的一个描述性名词，指的是在影像学检查特别是胸部CT检查中，在肺上观察到的点状或团块状的不同于正常肺组织的异常影像。它描述的是影像检查中发现的异常，而不是病灶的具体病理性质。

  按照结节的大小来划分，直径小于3厘米的通常描述为结节灶；直径小于1厘米的描述为小结节；直径小于0.5厘米的描述为微小或细小结节。如果按照结节在影像学上的表现来划分，肺结节可分为实性结节和亚实性结节。实性结节即结节密度较高，不透明，似内部有填充物；亚实性结节的密度低于实性结节，且可进一步细分为纯磨玻璃结节和混合磨玻璃结节。

  很多人可能都听说过“磨玻璃结节”的概念，但并不知道这具体代表什么。简单来说，密度高的影像在CT中为“白色”，密度低的影响在CT中则呈现“黑色”，而“磨玻璃结节”在CT中不是“非黑即白”的，而是表现为密度稍高、类圆形的云雾状影，与生活中所见到的磨砂玻璃相似，因此得名。其中，纯磨玻璃结节全部由磨玻璃成分组成，混合磨玻璃结节则由实性成分和磨玻璃成分混合而成。

  临床上遇到的大部分肺结节均为良性病灶，其病理类型包括感染、碳末沉积、错构瘤和良性的血管病变等，而恶性结节包括原发性肺癌、肺转移瘤和类癌等病理类型。恶性肿瘤呈外侵性生长，生长比较迅速，对人体危害大，甚至会影响患者的生存周期。大多数原发性肺恶性肿瘤，都会经历从小结节逐渐变大，进而产生相应肺癌症状，甚至远处转移的过程。因此，肺原发肿瘤的早期发现和早期治疗极其重要。

  这种“长相”的结节不太安全

  根据《肺部多发磨玻璃结节中西医结合防治一体化专家共识》，中国肺部多发结节的发病率为13.26%-45.56%，其中纯磨玻璃结节的发病率为20%-40.5%。对于肺结节，医生会根据患者的病程、影像学特点、基本情况及疾病个体化的特点给出相应的医疗建议，绝大部分患者均以观察或保守治疗为主，对于高度怀疑恶性的极少数患者才会建议进行微创手术治疗。

  一般情况下，8毫米以下的结节，发生恶变的风险较低，大多遵医嘱定期复查胸部高分辨薄层CT即可。注意，这里要做的CT是高分辨薄层CT而不是低剂量CT，因为低剂量CT由于降低了辐射剂量会影响清晰度；对于8毫米-3厘米的结节，由于发生恶变的风险会随着结节的增大逐渐升高，因此需根据结节的具体形态特点、随诊时结节形态的变化，以及患者的自身情况给出个体化建议；对于3厘米以上的不规则病灶，医生一般称之为肿物而非结节，通常建议手术治疗。

  正如前文所述，肺结节是一个影像学概念，若要确定其是良性还是恶性，需要通过病理活检这个“金标准”的检验，才能进行诊断。临床上，对于没有做气管镜或经皮肺穿刺取得病理活检的患者，其结节性质的判断较为复杂，大多数有经验的外科医生或内科医生是通过患者影像学的形态及前后变化来进行综合判断的。

  如果自己在体检报告中看到诸如“内部密度不均匀”“有实性成分的结节”“边缘不规则”“周围有分叶、毛刺”“胸膜牵拉”等字眼，要警惕肺恶性结节的可能，及时到正规医院就诊。这些字眼会跟疑似癌变扯上关系，是因为它们是肺部肿瘤细胞生长增殖过程中的特有表现，比如，“胸膜牵拉”或“胸膜凹陷”主要指周围性肺癌位于胸膜下时，由于肿瘤内大量瘢痕组织形成，病灶内纤维组织收缩，肿块或结节表面的胸膜会受肿瘤内瘢痕牵拉而形成此征象。

  厘清两个认识误区

  在临床工作中，我们发现人们对肺结节的认识存在误区，主要集中在以下两个方面。

  误区一：“肺结节”突然变多了

  不少人觉得周围查出肺结节的人突然变多了，其实不然。

  首先，由于公众对肺部健康越来越重视，近年来主动做肺部CT检查的人比之前更多，从而在检查过程中“顺带”发现了肺结节。其次，新型检测技术的广泛应用，特别是人工智能（AI）肺结节辅助诊断系统技术的出现，被大规模引进至各层级医院的医学影像科，这不仅提高了医生的诊断效率，还同步提高了肺结节的检出率。一些关于肺结节有年轻化趋势的观点，其实也是因为参与体检和癌症早筛的年轻人越来越多了。

  总之，以上因素在时间上的叠加，导致不少人产生了“‘肺结节’突然变多”和“肺结节年轻化”的错觉。

  误区二：肺结节一定会变肺癌

  事实上，绝大多数肺结节特别是小结节、微结节都是良性的，不会发展为肺癌。肺结节的形成原因其实很复杂，从临床经验来看，通常与感染、吸烟、空气质量改变、特殊的职业暴露有关，也与个体的遗传背景有关，除此之外，一些特殊的肺部疾病也会引发肺结节。大多数肺结节患者没有任何症状，均为在体检中偶然发现。国外一项关于肺癌筛查的研究显示，在12029名因体检发现肺结节的患者中，结节为恶性的仅有144人，约占1.2%。从国内门诊情况来看，大多数患者的肺结节也被确诊为良性，因此，大家发现肺结节不用过于焦虑，请专业的胸外科医生评估、诊断是最有效、妥当的应对方式。

  那么，哪些潜在的高危因素可能会使肺结节被诊断为肺癌或发展为肺癌呢？

  年龄是首当其冲的高危因素。临床结果显示，有肺结节的高龄患者更容易查出恶性肿瘤，恶性肿瘤的概率会随着年龄的增加而增加。

  有吸烟史的肺结节人群也是肺癌的高危人群，吸烟指数（年数乘以每天吸烟的支数）＞400的吸烟者患肺癌的几率会明显升高。其他高危因素还包括：有慢性肺部疾病史的患者、有慢性肺部疾病家族史的人、肺气肿患者、既往有恶性肿瘤史的患者、有石棉接触史的人。

  结节大于6毫米视情况微创治疗

  患者首次发现结节，建议到医院就诊，由专科医生评估，进行系统、有针对性的随访观察或治疗。

  临床上，对于小于6毫米的肺结节，一般不需要手术治疗，定期观察及随访即可。对于大于6毫米特别是大于8毫米的肺结节或有部分实性成分的肺结节，需根据情况选择微创手术治疗或随访观察。适合随访观察的患者，医生会根据其结节变化决定治疗的时机。

  具体来说，对于实性、有钙化点、边缘规则的结节，包括陈旧病变、纤维结节等，不需要手术，可以定期观察。对于大于2厘米的磨玻璃结节，或大于1.5厘米的混合密度磨玻璃结节且其实性成分大于0.5厘米的，或实性成分大于2厘米的结节，或有毛刺、分叶的结节，均建议手术治疗或活检穿刺。

  若患者的肺结节需要治疗，目前主流的方案是微创手术治疗，其他治疗方式有立体定向放疗、局部射频消融治疗、内科靶向治疗、免疫治疗等。性质不明、需要与炎症和感染鉴别的病灶，医生还可能使用内科抗感染治疗。对于高度怀疑恶性的病灶，手术治疗大多可以达到根治效果。而一些晚期的肺部肿瘤或肺部转移瘤，则需要化疗、靶向治疗或免疫治疗。

  总体而言，目前大部分肺结节都可以通过微创的胸腔镜手术解决。该手术为全麻手术，在患者胸壁开一个约3厘米长的切口，通过单孔操作，切除肺部结节，术后两至三天便可以出院。患者术后会有轻微切口疼痛，活动耐量略减低，但通过科学的康复训练，呼吸功能便可恢复正常。患者在术后一个月要注意营养均衡，不吃刺激性过强的食物，注意预防肺部感染。

  在日常生活中，保持健康的生活方式有助于预防肺结节，建议大家注重气道保护，避免吸烟及接触二手烟，避免接触石棉、粉尘、放射性物质等不良刺激；健康饮食，避免摄入含有致癌物质的食物，如高温油炸或烧烤烟熏食品。与此同时，高龄、吸烟、有肺部疾病的高危人群还应定期体检，以便及时发现肺部病灶，尽早采取干预措施。已查出肺结节的患者也需定期复查，关注结节的进展及变化。高危人群或已有5毫米以下微结节的患者，建议选用高分辨薄层CT（通常扫描层厚为1毫米）进行定期复查。

  医师释疑

  出现肺结节与“阳过”有关吗

  有些患者反映自己感染过新冠病毒之后，活动总气喘，感觉耐力也变差了，一到医院检查，才发现肺上长出了结节。那么，肺结节真的与“阳过”有关吗？

  对于在“阳过”之后发现肺结节的情况，个人推测主要有以下两方面的原因：一是肺结节原本存在，只是在感染新冠之后做了CT检查才发现；二是由于任何感染都可能会形成结节，新冠病毒感染也不例外，确有极少数患者会因炎症无法完全吸收而形成结节。但这些结节基本上都是良性结节，几乎没有恶变的可能，即便发现也不必恐慌，遵医嘱定期复查即可。

  其实，活动气喘、耐力变差或出现结节等情况，与新冠病毒感染后肺部出现的气道高反应及炎症改变有关。有的病情较重的患者会有肺部磨玻璃阴影、片状阴影等影像学表现，后可在痊愈过程中自行吸收，但吸收的程度因人而异，部分患者特别是合并肺基础疾病肺功能差的患者，可能无法完全吸收而残留在肺上形成局部纤维化瘢痕，并以肺结节的形式出现在CT影像上。但对于大部分“阳过”的轻症患者而言，感染新冠病毒痊愈后并不会在肺部留下痕迹，也不会对肺功能产生影响，更不会引发肺部结节。（北京地坛医院胸外科副主任 杨龙海）