南宁市DRG特病单议新模式成效初显

专家线上评审 付费效率加速

南宁市DRG特病单议新模式成效初显  

近日，记者从南宁市医保局获悉，南宁市按疾病诊断相关分组（DRG）付费方式改革成效初显，DRG医保基金支出占全市辖区内住院医保基金支出的80%以上。群众看病就医次均费用、住院时间均大幅下降，达成了医院、医保、患者三方受益共赢的局面。

传统的医保基金付费方式是按项目付费，即先确定药品、耗材、医疗服务项目的范围和报销比例，再将应由医保报销部分的费用直接支付给医疗机构。这种方式虽简单便捷，但容易诱发过度医疗。DRG是按病种分组付费，根据患者疾病诊断情况、治疗方法和治疗成本进行分组，然后按照分组打包付费，旨在激励医疗机构控制成本、合理诊疗。“在实际工作中，基于病组‘平均定额’支付标准，存在因个体异质性造成医疗费用大幅偏离平均水平的部分特殊病例。为鼓励医院收治疑难重症，防止推诿病人和低标准入院等情况的出现，DRG对合理的特殊病例给予相应的医保付费补偿，对不合理的特殊病例加强监管，确保医保基金安全。”南宁市医保局医药服务和医药价格科科长梁小舟介绍，组织专家开展专项审核评议、研判特殊病例的合理性，就成为DRG改革工作的重要环节之一，即特病单议。

南宁市拥有多家高等医学专科院校、大型三甲综合医院和专科医院，特殊病例结算量居全区前列。由此，建立完备的DRG特病单议机制至关重要。

记者从市医保局了解到，在DRG改革启动初期，南宁市采用传统的线下集中审核方式开展特病单议，材料收集、专家邀请、场地和时间安排等事项均需多方协调，评审周期从启动到最终费用拨付耗时2至3个月，合规收治急危重症病例的定点医疗机构未能及时获得相应的追加费用拨付，参与改革的积极性降低。为解决这一痛点难点，南宁市积极探索建立依托互联网数字化的特病单议线上评审系统，通过一根网线、一台电脑、一个账号，建立“三个一”模式实现特殊病例的线上一站式申报、评审和结果公布。“此举不仅能有效解决评审专家时间协调困难的问题，还能简化申报手续、优化评审流程，使特殊病例追加费用的拨付效率获得质的提升。”梁小舟说，南宁市DRG特病单议线上评审系统自2022年1月正式投入使用以来，共计完成2万余例特殊病例评审，评审周期缩短近50%。

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，南宁市将持续深化DRG付费方式改革，减轻人民群众就医负担，增进民生福祉。（记者 余秋兰 通讯员 李松林）